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Régimen especial
 

 

CONTRATACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN

 

DEL SUBSIDIO DE SALUD

 

Jurisprudencia

 

Ver contratación de la interventoría

 

Acuerdo 415 de 2009 CNSSS

 

{§-0001}    LEY 100 DE 1993.- "POR LA CUAL SE CREA EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL Y SE DICTAN OTRAS DISPOSICIONES". ARTÍCULO 156-. Características básicas del sistema general de seguridad social en salud. El sistema general de seguridad social en salud tendrá las siguientes características:

 

a)  El Gobierno Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio público esencial de salud que constituye el sistema general de seguridad social en salud;

 

b)  Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al sistema general de seguridad social en salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales;

 

c)  Todos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud;

 

d)  El recaudo de las cotizaciones será responsabilidad del sistema general de seguridad social-fondo de solidaridad y garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las entidades promotoras de salud;

 

e)  Las entidades promotoras de salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral 5º del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el plan obligatorio de salud, en los términos que reglamente el gobierno;

 

f)  Por cada persona afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una unidad de pago por capitación, UPC, que será establecida periódicamente por el consejo nacional de seguridad social en salud;

 

g)  Los afiliados al sistema elegirán libremente la entidad promotora de salud, dentro de las condiciones de la presente ley. Así mismo, escogerán las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones por ella ofrecida;

 

h)  Los afiliados podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios de salud;

 

i)  Las instituciones prestadoras de salud son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del sistema general de seguridad social en salud, dentro de la entidades promotoras de salud o fuera de ellas. El Estado podrá establecer mecanismos para el fomento de estas organizaciones y abrir líneas de crédito para la organización de grupos de práctica profesional y para las instituciones prestadoras de servicios de tipo comunitario y solidario;

 

j)  Con el objeto de asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el fondo de solidaridad y garantía y recursos de los afiliados en la medida de su capacidad;

 

k)  Las entidades promotoras de salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos;

 

l)  Existirá un fondo de solidaridad y garantía que tendrá por objeto, de acuerdo con las disposiciones de esta ley, garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del sistema general de seguridad social en salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito y demás funciones complementarias señaladas en esta ley;

 

m)  El consejo nacional de seguridad social en salud a que hacen referencia los artículos 171 y 172 de esta ley, es el organismo de concertación entre los diferentes integrantes del sistema general de seguridad social en salud. Sus decisiones serán obligatorias, podrán ser revisadas periódicamente por el mismo consejo y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional (El texto en negrilla fue declarado inexequible por la Corte Constitucional en Sentencia C-577 de 1995)

 

n)  Las entidades territoriales, con cargo a los fondos seccionales y locales de salud cumplirán, de conformidad con la Ley 60 de 1993 y las disposiciones de la presente ley la financiación al subsidio a la demanda allí dispuesta y en los términos previstos en la presente ley; (Actualmente LEY 715 DE 2.001)

 

o)  Las entidades territoriales celebrarán convenios con las entidades promotoras de salud para la administración de la prestación de los servicios de salud propios del régimen subsidiado de que trata la presente ley. Se financiarán con cargo a los recursos destinados al sector salud en cada entidad territorial, bien se trate de recursos cedidos, participaciones o propios, o de los recursos previstos para el fondo de solidaridad y garantía. Corresponde a los particulares aportar en proporción a su capacidad socioeconómica en los términos y bajo las condiciones previstas en la presente ley, y

 

p)  La Nación y las entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de atención que tengan contrato de prestación de servicios con él para este efecto, garantizarán el acceso al servicio que ellas prestan a quienes no estén amparados por el sistema general de seguridad social en salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.

 

{§-0002}    LEY 100 DE 1993.- ARTÍCULO 211.- Definición. El régimen subsidiado es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente ley

 

{§-0003}    LEY 100 DE 1993.- ARTÍCULO 212.- Creación del régimen. Créase el régimen subsidiado que tendrá como propósito financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar. La forma y las condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el consejo nacional de seguridad social en salud. Este régimen de subsidios será complementario del sistema de salud definido por la Ley 10 de 1990.

 

{§-0004}    LEY 100 DE 1993.- ARTÍCULO  213.- Beneficiarios del régimen. Será beneficiaria del régimen subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la presente ley.

 

El Gobierno Nacional, previa recomendación del consejo nacional de seguridad social en salud definirá los criterios generales que deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda.

 

Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el consejo nacional de seguridad social en salud como posibles beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la dirección de salud correspondiente, la cual calificará su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.

 

PARAGRAFO.-El Gobierno Nacional, bajo los lineamientos del consejo nacional de seguridad social en salud, establecerá un régimen de focalización de los subsidios entre la población más pobre y vulnerable del país, en el cual se establezcan los criterios de cofinanciación del subsidio por parte de las entidades territoriales.

 

El Gobierno Nacional reglamentará la proporción del subsidio de que trata el inciso anterior para aquellos casos particulares en los cuales los artistas y deportistas merezcan un reconocimiento especial.

 

{§-0005}    LEY 100 DE 1993.- ARTÍCULO 215.- Administración del régimen subsidiado. Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con los recursos del fondo de solidaridad y garantía y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.

 

Las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud obligatorio.

 

PARÁGRAFO.-El Gobierno Nacional establecerá los requisitos que deberán cumplir las entidades promotoras de salud para administrar los subsidios.

 

{§-0006}    LEY 100 DE 1993.- ARTÍCULO 216.- Reglas básicas para la administración del régimen de subsidios en salud.

 

1.  La dirección seccional o local de salud contratará preferencialmente la administración de los recursos del subsidio con empresas promotoras de salud de carácter comunitario tales como las empresas solidarias de salud.

 

2.  Cuando la contratación se haga con una entidad que no sea propiedad de los usuarios como las empresas solidarias de salud, la contratación entre las direcciones seccionales o locales de salud con las entidades promotoras de salud se realizará mediante concurso y se regirá por el régimen privado, pudiendo contener cláusulas exorbitantes propias del régimen de derecho público.

 

3.  Un representante de los beneficiarios del régimen subsidiado participará como miembro de las juntas de licitaciones y adquisiciones o del órgano que hace sus veces, en la sesión que defina la entidad promotora de salud con quien la dirección seccional o local de salud hará el contrato. El Gobierno Nacional reglamentará la materia especialmente lo relativo a los procedimientos de selección de los representantes de los beneficiarios.

 

4.  Si se declara la caducidad de algún contrato con las entidades promotoras de salud que incumplan las condiciones de calidad y cobertura, la entidad territorial asumirá la prestación del servicio mientras se selecciona una nueva entidad promotora.

 

5.  Los beneficiarios del sistema subsidiado contribuirán a la financiación parcial de la organización y prestación de servicios de salud, según su condición socioeconómica, conforme a la reglamentación que expida el consejo de seguridad social en salud.

 

6.  Las direcciones locales de salud, entre sí o con las direcciones seccionales de salud podrán asociarse para la contratación de los servicios de una entidad promotora de salud.

 

7.  Las entidades promotoras de salud que afilien beneficiarios del régimen subsidiado recibirán de los fondos seccionales, distritales y locales de salud, de la cuenta especial de que trata el parágrafo del artículo 214, por cada uno de los afiliados hasta el valor de la unidad de pago por capitación correspondiente, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 213 de la presente ley. Durante el período de transición el valor de la unidad de pago por capitación será aquél correspondiente al plan de salud obligatorio de que trata el parágrafo 2º del artículo 162 de la presente ley.

 

PARÁGRAFO. 1º- Los recursos públicos recibidos por las entidades promotoras de salud y/o las instituciones prestadoras de servicios se entenderán destinados a la compra y venta de servicios en los términos previstos en el artículo 29 de la Ley 60 de 1993.

 

PARÁGRAFO. 2º- El 50% de los recursos del subsidio para ampliación de cobertura se distribuirá cada año entre los beneficiarios del sector rural y las comunidades indígenas, hasta lograr su cobertura total.

 

{§-0007}    DECRETO 163 DE 2004.- POR EL CUAL SE REGLAMENTA EL ARTÍCULO 216 DE LA LEY 100 DE 1993. ARTÍCULO 1º. Régimen de transición. Hasta tanto sean establecidas las condiciones de habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado, EARS, las Direcciones de Salud inscribirán a las entidades que estén interesadas en administrar el régimen subsidiado en su territorio, respetando lo dispuesto por el CNSSS y teniendo en cuenta lo siguiente:

 

1. Que estén autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.

 

2. Que cuenten con una red prestadora de servicios que les permita garantizar el acceso al POS-S mínimo con:

 

2.1. Puntos de atención de nivel primario en el municipio.

 

2.2. Puntos de atención de urgencias.

 

2.3. Puntos de atención para los servicios de media y alta complejidad.

 

2.4. Mecanismos de referencia y contrarreferencia.

 

2.5. Mecanismos idóneos que garanticen la información de la que deben disponer los usuarios, sobre la oferta de servicios en la red y las condiciones para el acceso y el adecuado uso de la misma.

 

3. Que se encuentren al día en los pagos con los proveedores de bienes y prestadores de servicios en donde se encuentren actuando como EARS o como EPS.

 

{§-0008}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 2º. Inscripción de las EARS. Para garantizar la libre elección de EARS y la igualdad de condiciones de participación, la Dirección de Salud correspondiente deberá inscribir a todas las entidades interesadas en administrar subsidios que así lo soliciten y se presenten siempre y cuando reúnan los requisitos enunciados en el presente decreto.

 

{§-0009}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 3º. Junta de Licitaciones y Adquisiciones. La Junta de Licitaciones y Adquisiciones, o el órgano que haga sus veces, deberá estar integrada en la forma en que lo determine la entidad territorial competente.

 

El representante de los beneficiarios del régimen subsidiado en esta Junta será elegido por el alcalde o gobernador, según sea el caso, de terna presentada por las veedurías comunitarias, o en su defecto, de los beneficiarios de subsidios que sometan a consideración su nombre.

 

{§-0010}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 4º. Selección de las EARS. La Junta de Licitaciones y Adquisiciones, o el órgano que haga sus veces, evaluará en audiencia pública el cumplimiento de los requisitos establecidos en el presente decreto y en la invitación que se realice para la selección de las EARS.

 

Con el objeto de garantizar la transparencia en el proceso de evaluación y selección, se informará a la comunidad de la realización de la audiencia pública, mínimo con ocho días de anticipación.

 

A esta audiencia serán invitados los medios de comunicación, los representantes de los sectores sociales y económicos de la región y las veedurías comunitarias. Como resultado de la audiencia se levantará un acta, en la que se consignará el desarrollo de la reunión y las decisiones adoptadas.

 

{§-0011}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 5º. Autorización de las EARS. La Dirección de Salud correspondiente, con base en lo decidido en la audiencia pública a que se refiere el artículo anterior, proferirá un acto administrativo en el que indicará las EARS que, en cumplimiento de lo establecido en el presente decreto y en la invitación correspondiente, hayan sido seleccionadas, autorizándolas a administrar subsidios en su territorio.

 

{§-0012}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 6º. Publicidad. Para facilitar la libre escogencia de EARS por parte de los beneficiarios, la Dirección de Salud correspondiente deberá informar sobre las entidades que han sido seleccionadas y autorizadas para la administración del régimen subsidiado en su territorio.

 

{§-0013}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 7º. Homologación. El Ministerio de la Protección Social elaborará una minuta del contrato de aseguramiento que facilite a las entidades territoriales homologar las condiciones contractuales con las EARS.

 

{§-0014}    DECRETO 163 DE 2004.- ARTÍCULO 8º. Vigencia. El presente decreto rige a partir de su publicación en el Diario Oficial, y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

 

{§-0015}    DECRETO 2320 DE 2005.- POR MEDIO DEL CUAL SE ESTABLECE UN REQUISITO PARA QUE LAS EPS Y ARS PUEDAN ADMINISTRAR LOS RECURSOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD.- ARTÍCULO 1°. Las Entidades Promotoras de Salud, las Cajas de Compensación Familiar, las Empresas Solidarias de Salud y en general todas las entidades que pretendan administrar los recursos del régimen subsidiado de salud, podrán hacerlo siempre y cuando, además de cumplir con todas las exigencias establecidas en las normas vigentes, sean seleccionadas conforme a las condiciones de operación regional que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, teniendo en cuenta los siguientes criterios: La preferencia de los usuarios expresada en el número de afiliados con que cuentan las entidades en las respectivas regiones, la experiencia de la entidad en la administración de este régimen, la percepción y satisfacción de los diferentes actores involucrados en la operación del régimen subsidiado, la vocación regional preferida por cada una de ellas, y el compromiso y presencia de cada entidad en la región expresada en función de la proporción de municipios de la región en los que venga operando.

 

Parágrafo. En aquellos eventos en que una EPS o ARS no quede seleccionada en alguna de las regiones de operación del régimen subsidiado, solo podrá operar en las condiciones que de manera excepcional defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en estos eventos.

 

  {§-0016}    Profundizar tema en el ACUERDO 415 DE 2009, DEL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, Por medio del cual se modifica la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.

 

 

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NORMAS
 
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Ley 1150 de 2.007
Ley 1474 de 2.011
Dec. 019 de 2.012
Dec. 1510 de 2.013
C.P.A.C.A.
Dec. 1082 de 2.015
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